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病毒性肝炎
发表日期：2004年12月16日 作者： 浏览次数：5391

病毒性肝炎是由肝炎病毒所致的全身性传染病，主要累及肝脏。从病原学上把病毒性肝炎分成五型，即甲型、乙型、丙型、丁型、戊型，分别简称为甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝。其中甲肝和戊肝是通过消化道传染的，一般都能治愈，很少转为慢性。而乙肝、丙肝和丁肝预后较差，一部分病人可转为慢性肝炎，并有可能逐渐演变成肝硬化及原发性肝癌
流行病学
（一）传染源 :
甲型肝炎的主要传染源是急性病人和亚临床感染者，在甲型肝炎自然史中，亚临床型或隐性感染是主要的。甲型肝炎暴发流行时，隐性感染与显性感染的比例最高为 10 ∶ 1 。甲型肝炎患者自潜伏末期至发病后 10 天传染性最大，出现黄疸后 20 天始无传染性。实验资料表明甲型肝炎病人从粪便中排出 HAV 的时间不长，以潜伏期末和发病初期排出病毒浓度最高，病后第三周已很少在粪便中检出，故甲型肝炎病人在恢复期无传染性，在流行病学有意义的系甲型肝炎亚临床型或隐性感染患者。
急性和慢性乙型肝炎患者以及病毒携带者均是本病的传染源，急性患者从潜伏期末至发病后 66 ～ 144 天，其血液内都具有传染性。由于传染期短，作为传染源的意义不如慢性肝炎患者和病毒携带者大。根据各国人群中乙型肝炎的检测结果，估计全世界约有 2.15 亿乙型肝炎病毒携带者，构成了重要传染源。慢性患者在病情活动期亦有传染性。乙型肝炎有家庭聚集趋势，父母 HBsAg 阳性或母亲 HBsAg 阳性的家庭中 HBV 感染率可达 87.5% ，慢性活动性肝炎和肝炎后肝硬化患者的子女， HBV 感染率分别为 91.7% 和 66.7% ， HBsAg 携带者的子女 HBV 感染率为 14.2% 。 HBsAg 阳性的慢性患者和无症状携带者，其传染性取决于 HBeAg 是否阳性， HBeAg 阳性者传染性强。
丙型肝炎感染率最高的危险人群以接受输血者为甚。故慢性丙型肝炎和 HCV 或抗 HCV 阳性无症状携带者均是本病传染源。
（二）传播途径 :
甲型肝炎病毒主要从肠道排出，通过日常生活接触而经口传染。本病多呈散发性，集体单位如不注意病人的隔离、餐具消毒，宿舍、厕所等的卫生，以及在流行地区未抓好食品检验工作和对饮食、摊贩人员的卫生监督等措施，则有发生本病大小不等流行的可能。甲型肝炎常引起爆发流行，主要通过水或食物的污染而引起，农村中多见井水污染而引起的小型爆发，发病与饮用生井水或河水有关。由食物引起甲型肝炎爆发流行已屡见不鲜，常因处于潜伏期排毒的炊事员，经手接触污染熟食所致。生食受 HAV 污染的贝类引起甲型肝炎爆发国外已有不少报道，国内 1978 年宁波市因食泥蚶引起 2000 多人的爆发。上海市 1983 年也曾因毛蚶产地污染引起甲型肝炎的流行。
乙型肝炎病毒（ HBV）可通过输血、血浆、血制品或使用污染病毒的注射器针头、针灸用针、采血用具而发生感染，血液透析等亦有感染HBV的危险。关于经口感染问题，有人认为病毒入口后必须通过消化道粘膜破溃面，如口腔溃疡、胃和十二指肠溃疡、食管炎等病灶进入血行而发生感染 。在消化道功能正常的情况下，经口感染乙型肝炎的机会远较甲型肝炎为低。此外，各种体液在传播乙型肝炎中的作用应予重视，业已证明 HBsAg 除存在于血清外，还可在唾液、尿液、胆汁、乳汁、汗液、羊水、月经、精液、阴道分泌物、胸腹水等中检得。其中唾液在传播中尤具重要意义，在急、慢性乙型肝炎患者或 HBsAg 携带者唾液中 25% ～ 50% 可检出 HBsAg 。鉴于乙型肝炎主要由接触病人或 HBsAg 携带者的血液和分泌物所引起，故医务人员亦易从病员中感染乙型肝炎，其中以口腔科和外科医生感染 HBV 机会较多。
乙型肝炎的母婴传播主要系分娩时接触母血或羊水和产后密切接触引起；但少数（约 5% ）可在子宫内直接感染。母血 HBeAg 阳性者婴儿的感染率达 90% 以上。我国台湾省及日本国报 HBsAg 母婴传播率为 36.6% ～ 40% 。孕妇在妊娠前期（ 1 ～ 6 月）感染乙型肝炎，产后 10% 婴儿 HBsAg 呈阳性；妊娠末期（ 7 ～ 9 月）感染本病者， 76% 婴儿的 HBsAg 为阳性。
丙型肝炎主要通过输血而引起，本病约占输血后肝炎 70% 以上。在大多数发达国家，丙型肝炎是输血后肝炎最常见的一种类型。 HCV 的传播经血行感染的事实已被证实，但散发的 HCV 感染者约 40% ～ 50% 无输血或用血制品史，并确切传播途径尚不明确，但有报道各种体液；包括腹水、胸水、精液、尿及阴道分泌物等可由双扩增 PCR 技术检测到 HCA 。此外，同性恋以及家庭或集体生活环境中有长期接触丙型肝炎病人或 HCV 携带者的人群中， HCV 感染危险性则更大，故密切接触而传播本病的方式亦应引起重视。
HDV 的传播方式与 HBV 相同，急、慢性丁型肝炎病人和 HDV 和 HBV 携带者为本病传染源， HDV 感染分布呈不均匀性， 母婴传播 HDV ，仅见于 HBeAg 阳性和抗 -HD 阳性母亲所生的婴儿，大多感染 HDV 的婴儿在围产期。
戊型肝炎的传染源主要是患者粪便污染水源或食物，传染途径主要通过粪 - 口感染。根据流行情况分为两种类型，一为短期流行，即水源被一次性污染，流行数周；二为长期流行，即水源持续性被污染所致，流行期可达数月之久。经食物传播或日常生活接触得病者常呈局部流行和有明显家庭聚集性流行。
本病流行与社会经济、卫生习惯和文化素质等密切有关，亚洲、非洲及中美洲均有本病暴发性流行，英、美、法及俄罗斯有散发病例发生。我国各地亦有本病流行发生， 1986 及 1988 年新疆地区有 7.8 万余人发生戊型肝炎流行，症状类似甲型肝炎，但临床表现较甲肝严重，孕妇患本病病死率较高。
（三）人群易感性 :
甲型肝炎主要发生于儿童及青少年，婴儿在出生后 3 个月内血清中抗 -HAV 约 60% 呈阳性，主要是从母体中被动获得。 6 个月后抗 -HAV 迅速下降，故在儿童期内易得甲型肝炎。在一些发达的国家，甲型肝炎的流行率较低。人群中抗 -HAV 的阳性率随年龄增长而逐渐上升。 50 岁以上年龄组大部分已具有抗 -HAV 。相反，在一些发展中国家，甲型肝炎流行率很高，幼年时大部分获得感染。我国部分地区的人群抗 -HAV 阳性率调查结果：上海平均阳性率为 51.0% ， 30 岁以上者 90.0% ， 50 岁以上几乎均有甲型肝炎抗体；广州为 62.3% ，北京 67.0% ，太原 72.4% ，说明甲型肝炎在我国人群有普遍易感性。
乙型肝炎较多发生于 20 ～ 40 岁的青壮年。在乙型肝炎爆发流行时调查表明，血清中抗 -HBs 滴度的高低，可直接反映对 HBV 的抵抗力。在流行中发病者多数为原来抗 -HBs 阳性者，而抗 -HBs 滴度高者往往不易发病。人群中抗 -HBs 阳性率高的地区，常是本病高流行区。在这些地区，由于大多数人群感染过 HBV 而获得了免疫力，故临床上典型的肝炎病例较少，无黄疸型，迁延性和慢性肝炎的比例往往很高， HBsAg 携带者亦多见。反之，在抗 -HBs 阳性率低的人群中，由于易感者比例较大，容易造成本病爆发流行。
丙型及戊型肝炎的发病者以成人较多。现知 HCV 为波及全球的传染病，约 80% ～ 90% 的输血后肝炎为丙型肝炎。过去 10 年中，在 13 个国家发生 30 余次流行，波及南亚次大陆、东南亚，前苏联亚洲部分、中国、北非、中非、约旦和墨西哥等，其中多次是水源性污染所致的爆发流行。至少有 50% 以上为戊型肝炎，且以成人感染占多数。
发病机制
病毒性肝炎的发病机理颇为复杂。过去认为 HAV 对肝细胞有直接杀伤作用，很少通过免疫机理引起肝细胞病变；但近期文献报道 HAV 侵入人体后，感染初期为原发的非细胞病变阶段，此时 HAV 在肝细胞内大量复制和释放；至疾病恢复期，病毒产生减少，肝细胞内可见汇管区有大量单核细胞浸润，并伴肝细胞轻度坏死和小叶中淤胆，在肝外组织如腹腔内淋巴结、脾脏和肾脏中可检出 HAV ，在肾小球血管基底膜上有免疫复合物沉积，以上现象提示甲型肝炎的发病可能有免疫病理参与。 HBV 感染人体后，其所引起的肝脏和其它脏器病变，以及疾病的发生、发展，并非病毒本身所致，而是与人体的免疫状态有一定的关系。 HBV 进入人体后，侵袭肝细胞，在其中复制繁殖，然后从肝细胞中逸出，并不引起肝细胞的损害，但在肝细胞膜表面上形成特异性的病毒抗原。从肝细胞逸出的病毒进入血循环后，可刺激免疫系统（ T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞），产生致敏淋巴细胞（细胞免疫）和特异性抗体（体液免疫）。进入血液循环的病毒被具有免疫活性的 T 淋巴细胞识别，后者致敏增生。此种致敏淋巴细胞与肝细胞膜表面上的病毒抗原相结合，使致敏淋巴细胞释放出各种体液因子，如淋巴毒素、细胞毒因子、趋化因子、移动抑制因子、转移因子等，结果将病毒杀灭，肝细胞亦遭受损害，引起坏死和炎症反应。免疫反应强烈的患者可能发生急性重症肝炎（暴发性肝炎），细胞免疫功能低下者，感染 HBV 后易演变为慢性肝炎或携带者；免疫功能正常且侵及肝细胞的病毒量较多时，临床表现多为一般的急性黄疸型肝炎。导致慢性持续 HBV 感染的机制，可能包括病毒和宿主两方面的因素。近期资料表明，慢性 HBV 感染者的肝细胞基因组有 HBV-DNA 整合，病程越长，整合的机会越多，肝细胞内 HBV-DNA 的整合与原发性肝细胞癌的发生有密切关系。 HBV 致病过程必须有宿主免疫细胞或抗体参与。特异性细胞免疫反应是引起乙型肝炎慢性化的重要原因之一，其中细胞毒性 T 细胞（ Tc ）在清除肝细胞内 HBV 中起着主要作用， Tc 能识别表面附有病毒抗原的肝细胞，在巨噬细胞协同下，攻击肝细胞使其破坏，同时杀灭肝细胞破坏时释放的 HBV 。宿主细胞免疫功能低下或缺陷时， Tc 功能亦低下，致使不能消灭和清除肝细胞内的 HBV 。 Tc 清除细胞内 HBV 的效率不仅取决于肝细胞表面病毒抗原的表达，同时也有赖于 HLA （组织兼容抗原）的密度。肝细胞表面 HLA 表达的减少可能是 Tc 不能有效地清除细胞内肝炎病毒抗原机制之一。自然杀伤细胞（ NK ）和干扰素在抗病毒机制中具有相当重要作用，慢性乙型肝炎患者的 NK 活力每低于正常，其干扰素产量亦低下。干扰素活力低下可能与 HBV 感染慢性化有关。
抗病毒抗体对终止 HBV 感染具有十分重要的作用。在慢性 HBV 感染时，体内抗 -HBs 产生减少，因此不能中和循环内的 HBV ，亦不能阻止 HBV 感染健康肝细胞。抗 -Dane 颗粒（完整 HBV ）的抗体对于清除 HBV 似更为重要。在慢性 HBV 感染时，血清中抗 -Dane 颗粒抗体亦减少。
慢性乙型肝炎的肝细胞损害和炎症反应是由于免疫细胞作用于肝细胞的结果，以 Tc 破坏受染肝细胞的作用最为重要。肝组织内的淋巴细胞直接攻击肝细胞等亦引起炎性病变。 Don 等的体外实验发现；淋巴细胞特别是 T 淋巴细胞和 K 细胞（杀伤细胞）侵入肝细胞，前者可释放淋巴毒，后者起杀伤作用，使肝细胞发生碎屑状坏死等。
慢性活动性肝炎（慢活肝）的发病亦与细胞膜成分的自身免疫反应有关，主要表现为抗肝细胞膜成分抗体的出现，这些抗体可能对肝细胞有直接损伤作用，亦可介导抗体依赖性淋巴细胞毒（ ADCC ）导致肝细胞损伤。慢活肝患者的肝细胞膜表面存在两种特异性抗原，即 LSP （肝细胞膜特异性脂蛋白）和 LMA （肝细胞膜抗原），在患者血清中存在相应的抗 -LSP 和抗 -LMA 。由于抗 -LSP 经循环进入肝小叶时，首先集中在小叶周围区，通过 ADCC 的作用造成肝小叶周围区碎屑状坏死。
慢活肝患者血清免疫球蛋白可明显增高， Prys 等通过对比观察，发现本病患者血清 IgG 升高者常提示肝内病变活动，并有较显著的肝细胞坏死。 IgA 升高者肝内纤维化程度显著；而 IgG 、 IgA 和 IgM 同时升高，常提示肝小叶结构破坏及纤维化程度严重。我院对慢性肝炎患者作血清 IgE 测定，发现慢活肝患者血清 IgE 可明显增高，血清 IgE 活力高低与 ALT 活力变化大多呈平行关系；与肝脏病变轻重亦有一定关系， 71 例血清 IgE 活力升高者， 68 例同时伴 ALT 活力上升，占 95.3% 。而血清 IgE 活力正常的 24 例中， ALT 活力正常者计 21 例，占 87.5% 。血清 IgE 活力升高者，其肝细胞点状坏死和碎屑状坏死的病变较多且较严重。一般认为免疫球蛋白升高是由于枯否细胞吞噬抗原的功能降低，使抗原溢出到抗体生成部位（如脾脏等），以致形成大量的自身抗体。 Thorn 等报道特异性抗原与固定于组织的 IgE 相互作用，通过一系列化学介质（如组胺、前列腺素等）的作用，可使细胞内 CAMP 水平下降，造成细胞病变，此时肥大细胞被激活，可使组织内 IgE 释放，从而使血清中 IgE 活力升高。认为在慢活肝患者中由于 Ts 细胞功能低下，因而 IgE 合成亢进，后者导致肝内肥大细胞释放组胺等生物活性物质，可能参与慢活肝病变的形成。
近期应用 T 细胞亚群单克隆抗体　（ CD 系列 McAb 技术）对慢性肝炎肝组织炎症反应中 T 细胞亚群组分的研究表明， CD4 的辅助性 T 细胞百分率低下， CD8 的抑制性 / 细胞毒性 T 细胞（ Ts/Tc ）百分率增高，因而 CD4/CD8 比率显著下降。还证实患者抑制性 T 细胞在功能和表型上不一致，即抑制性 T 细胞功能低下而 CD8 的抑制性 T 细胞百分率增高。其免疫调节功能紊乱，至少包括两类抑制细胞功能低下，并和病情有关。本校病理教研室以 McAb 、 ABC 法对 79 例各类肝病组织内浸润的单核细胞作原位分型，发现慢性活动性肝炎单核细胞多，其中大多为 T 细胞，而 CD8 与肝细胞坏死关系密切，提示慢性肝炎实质损害与 CD8 细胞直接有关。
乙型肝炎的肝外表现与其相应循环免疫复合物（ CIC ）的关系已得到公认，但免疫复合物在肝损害中的作用至今尚有争论。文献报道各种肝炎和肝硬化尸检病例 108 例，发现 58.1% 病例在肝和肝外组织内有 HBV 抗原（ HBVAg ）和 / 或 HBsAg 免疫复合物存在。病理检查结果提示肝脏损害程度与肝内 HBsAg 免疫复合物的含量成正比。 Ray 等证实病毒性肝炎患者的肝细胞内除 HBsAg 及其抗体的免疫复合物外，还存在 HBcAg 及其抗体的免疫复合物，但认为后者不一定引起肝损伤。
最近文献报道，在肝炎病人血清和肝组织内检出多种具有调节免疫作用的物质，包括花环形成抑制因子（ RIF ）、极低密度脂蛋白（ VLDL ）、肝性免疫调节蛋白（ LIP ）、血清抑制因子（ SIF ）及白细胞介素 - Ⅱ (IL- Ⅱ）等。上述免疫调节物质的功能失调可导致肝细胞破坏，反之，则能减轻肝细胞的损害。总之，乙型肝炎的发病机理和免疫反应相互交织，错综复杂，目前绝大多数学者认为 HBV 本身不能单独引起病理变化，其致病过程必须有宿主免疫反应参与。
国内将慢性肝炎的组织学变化分为四型，即慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、慢性重症肝炎及肝硬化。
1. 慢性迁延性肝炎　分以下 3 类：
⑴慢性小叶性肝炎：主要变化为肝小叶内炎症和肝细胞变性及坏死，汇管区的改变不明显。单从形态上无法与急性轻型肝炎区别，系急性轻型肝炎病变的持续未缓解所致。
⑵慢性间隔性肝炎：小叶内炎症反应及变性坏死轻微，汇管区纤维细胞向小叶内伸展形成间隔，间隔内炎症细胞很少，不形成假小叶。
⑶慢性门脉性肝炎：肝实质变性及坏死病变较轻，有少数点状坏死，偶有嗜酸性小体，汇管区有多量炎症细胞浸润，致使汇管区增大，但并无界板破坏或碎屑状坏死。
2. 慢性活动性肝炎　
碎屑状坏死为主要特征，小叶内病变包括点状和（或）灶性坏死、甚至灶性融合性坏死，以及变性和炎症反应。有桥形坏死及间隔形成者，提示病变较重。
3. 慢性重型肝炎　实质上包括重型慢性活动性肝炎，即肝细胞坏死范围更广泛，可累及多数小叶并破坏小叶完整性，或呈具有高度活动性的肝硬化。
4. 肝硬化　分活动性和静止性两种。
⑴活动性肝硬化：肝硬化同时伴有碎屑状坏死，后者见于汇管区周围及纤维间隔和肝实质交界处，肝细胞有变性坏死及炎症反应。
⑵静止性肝硬化：假小叶周围纤维间隔内炎症细胞很少、间质和实质界限清楚。
（三）重症肝炎　肝实质破坏严重，呈大块或亚大块坯 煞费苦心，按病程和病变程度分为急性和亚急性两型。
1. 急性重症肝炎　起病急，病程短，大多在 10 天左右。由于肝细胞大量丧失和自溶，肝脏体积明显缩小，仅为正常肝重的 1/3 ～ 2/3 ，质地柔软，包膜皱缩。肝切面结构模糊，红褐相间，乃由肝细胞淤胆和血窦扩张充血所致。镜下可见肝细胞多数消失，仅在小叶边缘尚有少量残余，肝小叶内有单核细胞和淋巴细胞浸润。肝窦扩张充血，枯否细胞增生，其内含有被吞噬的物质和色素，汇管区及其周围有多量淋巴细胞浸润及胆小管增生。病程在 10 天以上者，可见肝细胞再生和形成，病程超过 20 天者，肝细胞再生明显，可形成小结节。
2. 亚急性急症肝炎　病程自数周至数月不等。肉眼所见病变与急性重症肝炎者相同，但在肝脏表面和切面均可见到再生结节。镜下见有亚大块死，多呈带状，累及小叶中央及中间带，并常越过小叶与邻近小叶的坏死灶或汇管区相连，形成桥形坏死。肝细胞坏死的范围和形态新旧不一，网状支架塌陷明显，形成较宽的间隔，并有纤维母细胞增生，有的已胶原化。肝细胞内炎性细胞浸润明显，以淋巴细胞、大单核细胞为主。肝细胞再生明显，有假小叶形成，病情稳定后亦易发展为慢性肝炎或肝硬化。
丙型肝炎的组织病理变化大致与乙型肝炎相同，但以下病变在丙型肝炎中较为突出：①肝细胞脂肪变性较多见；②肝细胞坏死常表现为多少不等的呈小灶性分布断裂的 Conncilman 样小体结构。在电镜下证实肝细胞核内有 20 ～ 27nm 的病毒颗粒；③汇管区炎症反应明显，其中有多量淋巴细胞和浆细胞浸润，并常有淋巴滤泡形成，其中尚有活跃的发生中心。炎症常波及汇管区周围小叶周边区肝细胞，引起碎屑样坏死，在坏死边缘往往可见肿胀变性的多核肝细胞；④肝管上皮细胞异常，表现为中、小胆管上皮细胞水样变性，并呈复层排列，周围有淋巴细胞和浆细胞浸润。
2. 血清酶测定　常用者有谷丙转氨酶（ ALT ）及谷草转氨酶（ AST ），血清转氨酶在肝炎潜伏期、发病初期及隐性感染者均可升高，故有助于早期诊断。业已证实 AST 有两种，一为 ASTs ，存在于肝细胞质中，另一为 ASTm ，存在于肝细胞浅粒体中。当肝细胞广泛坏死时，血清中 ASTm 增高，故在重症肝炎时以 ASTm 增加为主。由于 ASTm 的半衰期短于 ASTs ，故恢复也较早，急性肝炎中 ASTm 持续升高时，有变为慢性肝炎可能。慢性肝炎中 ASTm 持续增高者，应考虑为慢性活动性肝炎。血清转氨酶除在各型病毒性肝炎活动期可增高外，其它肝脏疾病（肝癌、肝脓肿、肝硬化等）、胆道疾病、胰腺炎、心肌病变、休克、心力衰竭等，均可有酶值的升高。某些生理条件的变化亦可引起转氨本科升高，如剧烈体育活动或妊娠期可有轻度 ALT 的一过性升高。谷胱甘肽 -S- 转移酶（ GST ）在重症肝炎时升高最早，在助于早期诊断。果糖 1 、 6- 二磷酸酶是糖原合成酶之一，各型慢性肝炎血清含量明显升高。血清鸟嘌噙酶（ GDA ）与 ALT 活性一致，并具有器官特异性。γ - 谷氨酰转肽酶（γ -GT ）在慢性肝炎时可轻度升高，在淤胆型肝炎酶活力可明显升高。血清碱性磷酸酶（ AKP ）在胆道梗阻、淤胆型肝炎中可升高。肝硬化时血清单胺氧化酶（ MAO ）同工酶 MAO3 可升高，而正常人、急、慢性肝炎患者 MAO3 区带不增高，对肝硬化的早期诊断有一定意义。
3. 胆固醇、胆固醇酯、胆碱脂酶测定肝细胞损害时，血内总胆固醇减少，梗阻性黄疸时，胆固醇增加。重症肝炎患者胆固醇、胆固醇酯、胆碱脂酶均可明显下降，提示预后不良。
4. 血清蛋白质及氨基酸测定　慢性活动性肝炎时蛋白电泳示γ - 球蛋白常＞ 26% ，肝硬化时γ - 球蛋白可＞ 30% 。但在血吸虫病肝硬化、自身免疫性疾病、骨髓瘤、结节病等γ - 球蛋白百分比均可增高。
血清前白蛋白系由肝脏合成，又名甲状腺结合蛋白、维生素 A 转运蛋白，其分子量为 60000 ，半衰期 1.9 天， pH 为 8.6 ，其电泳移动速度比血清白蛋白快，故称前白蛋白。肝实质细胞损害时，其浓度即下降，其下降幅度与肝细胞损害程度一致，重症肝炎时其值很低，甚至接近零。急性肝炎和慢性活动性肝炎患者血清前白蛋白值降低者分别可达 92% 和 83.8% ，随着病情的恢复而恢复正常。但肝癌、肝硬化、梗阻性黄疸等疾病中其值亦可降低，应予注意。
检测血浆中支链氨基酸（ BCAA ）与芳香族氨基酸（ AAA ）的比值，如比值下降或倒置，则反映肝实质功能障碍，对判断重症肝炎的预后及考核支链氨基酸的疗效有参考意义。
5. 血清前胶原Ⅲ　（ P Ⅲ P ）测定　血清 P Ⅲ P 值升高，提示肝内有纤维化将形成可能文献报道其敏感性为 31.4% ，特异性为 75.0% 。 P Ⅲ P 正常值为＜ 175 μ g/L 。
（三）血清免疫学检查　测定抗 HAV-IgM 对甲型肝炎有早期诊断价值， HBV 标志（ HBsAg 、 HBEAg 、 HBCAg 及抗 -HBs 、抗 -HBe 、抗 -HBc ）对判断有无乙型肝炎感染有重大意义。 HBV-DNA 、 DNA-P 及 PHSA 受体测定，对确定乙型肝炎病人体内有无 HBV 复制有很大价值。高滴度抗 HBc-IgM 阳性有利于急性乙型肝炎的诊断。有人用基因工程方法获得 HBsAg 的前 S1 （ pre S1 ）和前 S2 基因。用组织化学及固相放射免疫测定可研究急慢性乙型肝炎患者血中前 S 抗原在肝细胞中的定位，在有 HBV 复制的肝细胞中常含有 HBsAg 的前 S1 和前 S2 。血清中可测定抗 - 前 S1 和抗 - 前 S2 ，前者于潜伏期即出现，后者在病毒复制终止前出现。故抗 - 前 S1 阳性可作为急性乙型肝炎早期诊断指针，抗 - 前 S2 可为肝炎恢复的指针。
丙型肝炎常有赖排除甲型、乙型、戊型及其它病毒（ CMV 、 EBV ）而诊断，血清抗 HCV-IgM 或 / 和 HCV-RNA 阳性可确诊。
丁型肝炎的血清学诊断有赖于血清抗 HDV-IgM 阳性或 HDAg 或 HDV cDNA 杂交阳性；肝细胞中 HDAg 阳性或 HDV cDNA 杂交阳性可确诊。
戊型肝炎的确诊有赖于血清抗 HEV-IgM 阳性或免疫电镜在粪便中见到 30 ～ 32nm 病毒颗粒。
多聚酶链反应（ polymerase chainreaction ， PCR ）是一种高特异性和高灵敏度检测病毒性肝炎的新方法。 PCR 是试管内特异性 DNA 在引物（ primer ）作用下的多聚酶链反应，在几小时内能合成百万个同一种 DNA ，大大增加试验的灵敏度和特异性。在病毒性肝炎时，因血清中病毒含量太少，目前检测方法尚不够灵敏，易造成漏诊。而 PCR 能检测血清中病毒含量 104/ml 时亦能呈阳性反应，大大提高了检测的灵敏度。 PCR 最初应用于乙型肝炎的诊断，目前对丙型肝炎亦可用此法检测而确诊。
免疫复合物（ IC ）、补体（ C3 、 C4 ）、 IgG 、 IgA 、 IgM 、 IgE 以及自身抗体（抗 -LSP 、抗 -LMA 等）测定对慢性活动性肝炎诊断有参考意义。
（四）肝穿刺病理检查　对各型肝炎的诊断有很大价值，通过肝组织电镜、免疫组化检测以及以 Knodell HAI 计分系统观察，对慢性肝炎的病原、病因、炎症活动度以及纤维化程度等均得到正确资料，有利于临床诊断和鉴别诊断。
鉴别诊断
本病应与中毒性肝炎、胆囊炎、传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病、流行性出血热、脂肪肝、阿米巴肝病等引起的血清转氨酶或血清胆红素升高者相鉴别。淤胆型肝炎应与肝外梗阻性黄疸（如胰头癌、胆石症等）相鉴别。
治疗原则
1. 休息：急性肝炎早期应住院或就地隔离治疗休息。慢性肝炎适当休息，病情好转后应注意动静结合，避免过劳以利康复。
2. 饮食：急性肝炎患者食欲不振，应进易消化维生素含量丰富的清淡食物。若厌食呕吐者可静滴葡萄糖、维生素Ｃ，慢性肝炎患者以高蛋白饮食。所有的肝炎患者禁止饮酒。
3. 药物治疗：慢性肝炎：视患者具体情况，采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、防止纤维化、改善肝功能、改善微循环等中西医结合治疗。
4. 重症肝炎：阻断肝细胞继续坏死，促进肝细胞再生。改善肝脏微循环，预防和治疗各种并发症（如肝性脑病、脑水肿、大出血、肾功能不全、继发感染、电解质紊乱、腹水、低血糖等）等综合措施，并加强支持疗法。
用药原则
1. 目前治疗肝病的药物多达１００余种，但各型病毒性肝炎的药物治疗，必须遵医嘱，不要滥用。如干扰素的治疗，只适用于慢性乙型肝炎和急性或慢性丙型肝炎，它可阻断病毒的增殖，而终止肝脏炎症的发展，急性乙型肝炎或甲型肝炎不必用干扰素，以免造成药物和经济的浪费。
2. 淤胆型病毒性肝炎可加用肾上腺皮质激素治疗。
预后
急性肝炎患者的预后大多良好，尤其是甲型肝炎。 1988 年上海发生的 31 万余例甲型肝炎中，病死共 47 例，病死率为 0.015% 。急性乙型肝炎约 15% 左右转变为慢性肝炎。国外报告 429 例急性乙型肝炎炎患者经 1 ～ 5 年随访， 43 例（ 10% ）发展为慢性肝炎。国内报告一组 1,357 例急性乙型肝炎患者，经 2 ～ 10 年随访，发展为慢性肝炎和肝硬化者，分别为 16.0 及 2% ，约 0.6% 发生肝癌。丙型肝炎较多演变为慢性肝炎，文献报道丙型肝炎约有 36% （ 26% ～ 55% ）转为慢性，戊型肝炎则约 10% 转为慢性肝炎。肝脏病理检查表明，丙型肝炎中约 1/4 左右为慢性迁延性肝炎， 3/4 为慢性活动性肝炎。戊型肝炎则以迁延性居多。慢性活动性肝炎的预后较慢性迁延性肝炎为差，重症肝炎的预后尤差，病死率可达 60% ～ 70% 以上，幸存者也常发展为坏死后肝硬化。
慢性乙型肝炎与原发性肝癌的发生有密切关系，世界各个地区曾进行大量的血清流行病学和回顾性调查，在非洲 411 份肝癌病人血清 HBsAg 阳性检出率为 64% ，而对照组仅 11.7% ，亚洲地区报道 801 份肝癌病人血清中 47%HBsAg 呈阳性，而对照组仅 8% 。我国两省一市肝癌患者和对照组的 HBsAg 阳性率分别为 49% （ 102/209 ）和 12.7% （ 97/767 ）。慢性肝病发生肝癌者较对照组高 10.76 倍。病理学检查发现，原发性肝癌患者的肝病理切片中，全部均伴有肝炎后肝硬化的改变，且多数是从慢性活动性肝炎发展而来。因此减少慢性肝炎的发生，对降低肝癌的发生率具有重要意义。
预防
应采取以切断传播途径为重点的综合性预防措施，例如重点抓好水源保护、饮水消毒、食品卫生、粪便管理等对切断甲型肝炎的传播有重要意义。对乙型和丙型肝炎，重点在于防止通过血液和体液的传播，各种医疗及预防注射（包括皮肤试验、卡介苗接种等）应实行一人一针一管，对带血清的污染物应严格消毒处理。透析病房应加强卫生管理。血液制品应予严格检测，如 HBV 标志阳性者，不得出售和使用。对与急性起病的甲型肝炎病人接触的易感人群，应用人血丙种球蛋白，有相当保护作用，注射时间越早越好（一般应在接触后 7 天内注射）。剂量为 0.02 ～ 0.05ml/kg ，肌注。乙型肝炎血源疫苗系由纯化 HBsAg 制成，制品内要求不含 Dane 颗粒，检不出 HBcAg 、 HBeAg 和 DNA 多聚酶以及其它各种病毒，我国已正式生产。国产乙肝疫苗应用于成年人 278 例、学龄前儿童 1183 例及新生儿 318 例，接种后抗 -HBs （乙肝表面抗体）阳转率分别为 96% （ 267/278 ）、 96.6% （ 1143/1183 ）及 96.2% （ 306/318 ），该疫苗对幼儿免疫后保护率在接种后 12 个月为 76.7% 、 24 个月为 100% 、 36 个月为 86.4% 。乙肝疫苗与乙型肝炎免疫球蛋白（ HBIg ）联合应用对婴儿的保护率可提高至 95% 以上。乙肝疫苗使用方法：新生儿出生当天、生后 1 个月与 6 个月各肌注 10 ～ 30 μ g 。成人剂量为第一次 20 ～ 30 μ g ，以后 1 、 3 、 6 月各肌注 20 ～ 30 μ g ，首次注射 1 年后加强接种 1 次，剂量为 20 ～ 30 μ g 。 HBIg 用法为新生儿出生 2 ～ 12 小时内肌注高滴度（＞ 1 ∶ 100,000 ） HBIg1ml ，以后在 3 个月和 6 个月时各注射 1 次，剂量同上 .
专家提示
在我国乙型肝炎是最常见、最不易诊断的一型，主要因为乙型肝炎的临床所见由极轻至极重表现不一。此外，还存在大量的所谓病毒携带者，而这些携带者在血清学上又表现了和病人同样的各种抗原抗体反应。表面抗原（ＨＢｓＡｇ）和表面抗体（抗－ＨＢｓ）；ｅ抗原（ＨＢｅＡｇ）和ｅ抗体（抗－ＨＢｅ）及核心抗原（ＨＢｃＡｇ）和核心抗体（抗－ＨＢｃ）的检测，一方面使诊断更加严密，另一方面也给医生向病人解释时带来很大困难，以下简要指出上述指针阳性时的含义。
1. ＨＢｓＡｇ：阳性提示已感染乙型肝炎病毒（ＨＢＶ），当ＨＢｓＡＧ虽为阴性而其它ＨＢＶ指标即使仅有一项为阳性仍说明已感染ＨＢＶ。
2. 抗－ＨＢｓ：仅在接种乙肝疫苗后出现本抗体时表示接种者获得了预防的免疫力。当肝炎病人出现抗－ＨＢｓ时不一定说明好转或ＨＢＶ被清除，该抗体不具备一般“中和抗体”的意义。
3. ＨＢｅＡｇ：ＨＢｅＡｇ阳性，一般提示ＨＢＶ有复制或病情有复发的可能性。密切接触者被传染的危险性较大。
4. 抗－ＨＢｅ：抗－ＨＢｅ的出现，即由ＨＢｅＡｇ转为抗ＨＢｅ时通常称为“血清转换”。血清转换对部分病人表示病情的缓解或趋向康复，但对不少慢性患者提示前Ｃ区基因发生变异。
5. 抗－ＨＢｃ：为感染后最难消失的指针，包括ＩｇＧ抗－ＨＢｃ及ＩｇＭ－抗ＨＢｃ，二者意义类似，都表示已经感染ＨＢＶ。当抗－ＨＢｃ及ＨＢｓＡｇ均为阳性时，应当考虑慢性肝炎作进一步检查。
6. ＨＢｃＡｇ：近年在血清中也检测ＨＢｃＡｇ，其意义与ＨＢｅＡｇ类似。但尚待进一步积累经验。
具备以上的简要认识，可避免在日常诊断中发生误差。 ＨＢｓＡｇ为阴性，甚至抗－ＨＢｓ为阳性时从血清中检出ＨＢＶ - ＤＶＡ已不是罕见的现象。已经感染ＨＢＶ而ＨＢｓＡｇ为阴性，但检出ＨＢＶ - ＤＮＡ者在我国高达３０％。这是由于病毒前Ｓ１、前Ｓ２及Ｓ区的基因发生变异的缘故。这种血清学ＨＢｓＡｇ阴性而ＨＢＶ - ＤＮＡ阳性者，其ＨＢＶ在体内逃避了免疫压力，远期有可能发展为严重的后果。因之，在排除了丙型肝炎所致的肝硬化或肝癌时，还要排除此类ＨＢｓＡｇ阴性的ＨＢＶ感染的可能性。
当ＨＢｅＡｇ为阴性时应区别是属于自然血清阴转现象，即由于抗－ＨＢｓ的出现而ＨＢｅＡｇ消失，或是由于ＨＢＶ的前Ｃ／Ｃ区发生变异所致的ＨＢｅＡｇ阴转。这种由于基因变异而出现ＨＢｅＡｇ阴性的现象，十分多见，我国慢性肝炎病人中约占７０％左右，易被识认为是血清阴转，而实际上是变异所致。
二、丙型肝炎的诊断
丙型肝炎的诊断主要依据血清中抗体（抗ＨＣＶ）和病毒（ＨＣＶ - ＲＮＡ）的检查。使用市场上供应的所谓第三代试剂盒可以灵敏而特异地检出丙型肝炎的急性和慢性病人，因为试剂盒已包括了丙型肝炎多个基因片断（核心区、和非结构区ＮＳ３、ＮＳ４、ＮＳ５）的抗原。即便抗体为阳性在决定是否需要治疗时还应检查血中ＨＣＶ - ＲＮＡ的有无及转氨梅（ＡＬＴ）。少数病例血中ＨＣＶ ＲＮＡ和抗体不一致时应重复检查ＨＣＶ ＲＮＡ，后者有时不是常时存在的。
三、乙型和丙型肝炎的一般治疗原则：
乙型肝炎治疗的目的目前主要是防止病毒继续发展（如慢性化、肝硬化和肝癌的发生等），而不是清除抗原或抗体的阳性反应和清除ＨＢＶ - ＤＮＡ。这和丙型肝炎的治疗目的是清除ＨＣＶ - ＲＮＡ有重要不同。其原因是由于ＨＢＶ能和宿主ＤＮＡ整合，而目前对此尚无有效对策。乙型肝炎病毒携带者即使ＨＢｓＡｇ自然阴转后其ＨＢｃＡｇ或抗－ＨＢｃ仍呈阳性，可以说明这一情况。肝炎的治疗中一般非特异性的措施（如休息、营养等）具有重要意义。经常定期检测肝功能，尤其ＡＬＴ对了解病情有无发展十分重要。
糖皮质激素可抑制人体免疫功能，对治疗极为不利，甚至引起不测后果，故绝不可轻易试用。
酒精对ＨＢＶ和Ｘ基因编码产物（Ｘ蛋白）有反式启动作用，当乙型与丙型肝炎并存时，Ｘ蛋白还促进丙型肝炎的恶性变，故不可忽视。
市售治疗肝炎药物品种繁多，诸如有认为能降低转氨梅活力者，有认为可防止纤维化者，或认为可以促进肝细世生长者，或促进机体特异或非特异性免疫者等。虽然这些药物也经过一定的评估审查，但应该认识到肝炎的自然过程既包括有临床自愈也包括缓解与恶化交替，以及病毒变异带来的治疗反应的改变等。这实际上使客观、随机、有可比性成为